Cardiaque

Introduction

Ce chapitre est certainement à la fois le plus délicat et le plus démonstratif du fait que la connaissance est facteur de liberté. L’ignorance pousse à la protection à l’interdiction. L’histoire de l’angor en est un bel exemple. Les anglo-saxons, souvent très pragmatiques ont été amenés à penser que leurs patients pilotes cardiovasculaires avaient 2 avantages par rapport à leurs collègues non « malade ». Premièrement on les connaissait bien et on les suivait bien, deuxièmement on sait avec beaucoup plus de précision dans quel état sont leurs coronaires ce qui est loin d’être le cas du pilote lambda de 50 ans et par exemple fumeur. Hors dans la maladie coronarienne il y a un lien direct entre risque et état coronaire. La connaissance a permis de rendre l’aptitude au vol à des pilotes angoreux et traités. Ceci étant ne faites pas l’amalgame entre angor et infarctus. Dans cette seconde situation il y a eu une blessure avec une cicatrice dans le muscle cardiaque. Hors une cicatrice est indélébile et chaque cas vraiment particulier. Ces cicatrices peuvent amener des troubles du rythme qui sont parfois difficiles à prévoir. La différentiation classe 1,3 et 2 avec la possibilité d’une annotation OML ou OSL est une solution laissée à l’appréciation du médecin AMS EASA.

De toute façon ces décisions ne sont pas du ressort de l’AME ou du CGEMPN mais bien de l’AMS, ou en Suisse du médecin cardiologue de l’OFAC. Les renouvellement sont fixés par l’AMS et parfois délégués à l’AME. Il est certain qu’il nous reste à progresser dans ce domaine. Vous allez voir ci-dessous que le législateur EASA donne pas mal d’outils à l’AMS pour permettre aux pilotes de voler. Dans les critiques des limitations cardiovasculaires on cite volontiers le milieu de l’ULM. Les français qui ont une médecine aéronautique sévère, accueillent par contre des pilotes non certifiés médicaux: ceux de l’ULM qui est une très importante population de pilote tout à fait comparable en nombre et en activité aux pilotes privés certifiés. Beaucoup de pilotes « recalés cœur » volent dans ce milieu qui a une accidentologie tout a fait comparable à l’aviation générale ce qui tend à prouver que les complications cardiovasculaires en vol sont rares je dirais même rarissimes.

Le problème pour notre confrère cardiologue OFAC c’est le degré d’acceptabilité du risque qu’on lui accorde. Hors dans notre société on pardonne peu, on n’ accepte pas la mort.

Dans le cadre du suivi des patients, le cardiologue de l’OFAC peut imposer des examens répétitif que l’on ne ferait pas suivre à un patient non pilote, comme échographie, épreuve de stress, enregistrement du rythme, thallium ou des examens modernes comme des angio CT ou des IRM de stress. Certains médecins cardiologues non AMS les jugent superflus. La question du remboursement de ces examens par les assurances fait souvent débat en ces périodes de restrictions. Ceci étant, l’absence de ces examens implique une incapacité de piloter, une incapacité de travail donc et je pense que l’on doit alors considérer ces examens comme faisant partie de la maladie donc devenant pour un pilote nécessaires et remboursés.

Hypertension

Si, physiologiquement, le pilote de chasse qui résiste le mieux aux accélérations devrait être petit, hypertendu et hyper cholestérolémique, il est évident que ces conditions ne sont pas acceptables. Les médicaments acceptés pour l’hypertension sont: (Liste non exhaustive et modifiables par l’AMS)

Les diurétiques ( sauf ceux de l’anse) dont Esidrex, Fludex, Hygroton, Indapamid, (Aldactone

Les Bétabloquants : Inderal, Viskène Sotalex,Trasicor, Aténolol, Tenormin Concor, Belok Zok, Lopresor,

Inhibiteurs de l’ECA ( enzyme de conversion) Cibacen, Lopirine, Inhibace, Enapranil, Epril, Reniten, Enatec, Fositen, Listril, Zestril, Coversum, Accupro, Triatec…

Inhibiteurs de l’Angiotensine 2 comme, Aprovel, Biopress, Cosaar, Kinzal, Micardis, Diovan, Olmetec, etc..

Les Antagonistes du calcium, Amlodipine, Norvasc, Exforge ( association), Adalat, Dilzem, Plendil, Lomir etc….

Mais attention aux:

Diurétiques de l’anse comme Lasix, Furosémide, Lasilactone, Torem, Burinex

Aux Aldomet Catapressan, Dilatrend, Loniten, Aldomet, Physiotens….

Problème de maladie coronarienne et infarctus

Tous ces cas sont soumis à l’expert AMS et seul lui donne son accord. Ici sont répertoriés les possibilités laissées par le législateur JAR.

L’angor pur

C’est à dire une maladie coronaire avec une ou des artères bouchées mais que l’on a soigné par une revascularisation suffisante sans dégât dans le myocarde. Il ne faut plus de sténose ( Rétrécissement) de plus de 50%, les facteurs de risques sont éloignés ou traités et tous les documents fournis à l’AMS cardiologue. S’il estime le traitement bien conduit, le suivi bien établi, test effort régulier et tous les 5 ans et une estimation de la perfusion cardiaque alors le classe 1 peut voler habituellement avec une annotation OSL, le classe 2 habituellement sans limitation.

 

La maladie coronarienne avec un petit dégât sur le muscle cardiaque

Après traitement il ne faut pas de sténose de plus 50% ou toléré 30% dans la région infarcie mais cela n’est pas toléré dans les troncs de la coronaire gauche ou l’IVA. Ces conditions sont assorties d’une bonne fonction ventriculaire supérieure à 50 % de fraction d’éjection, sans trouble du rythme, sans thrombus, sans anti coagulation aux dicoumarines ( Sintron) etc… Un panel d’examens de contrôle est établi avec:

ECG (Bruce 4)

Echocardiogramme

Echographie de stress en particulier pour les angioplasties

ECG de 24 heures et la progression des investigations techniques modernes (validées par des études sérieuses) peut ajouter des examens.

Pour soulager la responsabilité du médecin cardiologue AMS les JAR ont prévu de donner l’aptitude jointe avec la restriction OML mais pas forcément OSL pour le pilote privé. D’ailleurs il existe même une restriction OPL pour ce dernier qui lui permet de voler seul pendant une période probatoire.

Les troubles du rythme

C’est encore un sujet délicat. En premier lieu il arrive assez fréquemment chez le jeune sportif que des cœurs bien entrainés aient des irrégularités de rythme au repos. Elles disparaissent immédiatement si vous faites quelques pas. A l’effort les mêmes symptômes sont moins banaux. A votre admission 1/3ère classe ou à l’admission seconde vous aurez un ECG (Ceci n’est pas systématiquement le cas chez les anglo-saxons). On peut y détecter plusieurs troubles dont:

BBD (Bloc de Branche Droit)

Chez le moins de 40 ans on ne fait rien et il est apte, l’AME Une apparition d’un BBD après 40 ans nécessite des investigations mais l’aptitude est redonnée avec éventuellement une limitation OML de 12 mois que ce soit à l’admission ou au renouvellement.

BBG (Bloc de Branche Gauche)

Cette configuration électrique du coeur est un peu plus délicate et il est demandé pour la classe 1/3 une période d’observation de 3 ans en OML. L’attitude est la même pour les classe 2.

Syndrome de pré-exitation.

C’est encore un peu plus délicat électriquement et des études électrophysiologiques doivent être conduites. Le risque de trouble du rythme inopiné existe avec comme corolaire l’incapacité soudaine. Naturellement il existe des traitements par ablation de ce court-circuit électrique cardiaque. L’espace PR court que l’on retrouve parfois de façon isolée doit être investigué et l’aptitude peut être donnée. Si le traitement a bien marché une période d’un an d’observation en OML ou OSL et le pilote retrouve son aptitude. Tout cela dépend naturellement de l’accord de l’AMS cardiologue.

Les pacemakers

La raison de l’utilisation d’un pacemaker est multiple. Mais si le trouble du rythme est bien identifié, que le pacemaker a une électrode bipolaire, que le sujet n’est pas totalement « pace dépendant », qu’il a attendu 3 mois etc… le législateur EASA laisse à l’AMS la possibilité d’une aptitude avec OML.

Les remplacements valvulaires. Les Valves cardiaques

Les valves aortiques ont 3 feuillets. S’il elles sont bicuspides ( que 2 feuillets) et que tout fonctionne les pilotes sont FIT sans limitation. Les sténoses de cette valve laissent moins bien passer le sang. L’aptitude dépend du gradient de pression entre le haut et le bas de ces valves. L’AMS peut accorder l’aptitude sans limitation pour les classes 2 ou OML pour les classes 1/3 le tout avec un programme de contrôle. Il en est de même pour les valves qui ferment mal, les régurgitations, si il n’y a pas de surcharge ou si elle est minime l’AMS a les coudées franches même sans limitation OMS ou OML.

La valve mitrale est aussi sujette à des fuites et si la répercussion sur le ventricule gauche existe alors le pilote est Unfit, par contre les anomalies mineures peuvent avoir l’aptitude même sans limitation. Décision AMS cardiologue.

Les réparations de ces valves sont possibles. Les valves mécaniques ( cage avec la bille) sont certainement hémodynamiquement efficaces mais totalement exclues de l’aptitude pour les problèmes qu’elles provoquent sur le sang et l’anti-coagulation habituellement nécessaire. Des reconstructions valvulaires avec des valves de porc ou équivalent sont admises 6 mois après l’opération réussie. Le suivi implique échographie et test d’effort annuel. Naturellement le reste du cœur est sain.

Foramen Ovale

La persistence d’une ouverture entre le coeur droit et gauche n’est pas automatiquement une cause d’inaptitude meme si le risque de faire des accidents vasculaires cérebraux est augmenté. Les choses changent s’il y a eu AVC et / ou si il y a un anevrisme du septum interventriculaire qui favorise les caillots de sang.

Licence LAPL.

Avec la légilslation EASA, les licences LAPL sont des licences permettant une bien plus large autonomie au médecin agréé. Les affections cardiaques ne sont plus oblgatoirement synonymes de suspension de vol. Une appréciation individuelle plus permissive permettra aux pilotes LAPL de voler en Europe seulement avec des avions de moins de 2 tonnes, 4 places non IFR.